A SAÚDE PÚBLICA COMO INSTRUMENTO DE PODER
SER OU NÃO SER, EIS A QUESTÃO
A célebre frase Shakespeariana, que já foi analisada em artigo publicado anteriormente denominado “O MODELO ‘DBBV’ E SUAS CONSEQUÊNCIAS”, nos serve aqui como fonte para desenvolver a base sobre a qual poderá ser analisado o estado de coisas em que se encontra a percepção geral da Saúde no Município de Porto Velho de modo a demonstrar que a Saúde Pública não ESTÁ, mas É ineficiente e não atende à demanda existente.
Evidenciar que a saúde É ineficiente, servirá para colocarmos o debate no ponto correto cujo resultado será identificar quais os reais agentes de poder que promovem o constante caos na saúde pública e qual a fonte do problema que faz da saúde um setor que É ineficiente em vez de ESTAR ineficiente. Buscar-se-á também demonstrar dados históricos que evidenciarão um fato inequívoco: “a saúde é, historicamente, ferramenta de domínio da população” que não pode pagar por um plano ou seguro de saúde, sendo esta a maior parcela da população e, portanto, do eleitorado. É neste ponto que reside a questão crucial que será esclarecida de modo a demonstrar que a maior parcela da população é também a mais fragilizada e usurpada de seu direito à dignidade no âmbito da saúde pública por estruturas de poder como a sindical, para citar apenas um exemplo.
Em suma, a questão que devemos esclarecer é se a saúde de Porto Velho ESTÁ um caos ou mesmo se ela foi, nos últimos 2 anos “sucateada”, ou se ela É um caos e “sucateada” desde sempre. E é essa a missão que se propõe cumprir ao longo das próximas linhas.
"NÃO EXISTE ESSA COISA DE DINHEIRO PÚBLICO"
A frase que intitula este tópico foi proferida por Margareth Thatcher, em um discurso na conferência do partido conservador inglês em 1983, mesmo ano em que sagrou sua vitoriosa 1ª reeleição à Câmara dos Comuns e sua consequente manutenção no posto de Primeira-Ministra do Reino Unido, em meio a um forte movimento de recuperação econômica no País. Indo na contramão daquilo que a imensa maioria dos políticos brasileiros (por exemplo) vão quando em tempos de expansão econômica, Margareth Thatcher defendeu a rigidez fiscal como a tônica a ser seguida pelo governo britânico, ainda que a economia estivesse em um bom momento. A seguir, trecho do discurso:
“Um dos grandes debates do nosso tempo é sobre quanto do seu dinheiro deve ser gasto pelo Estado e com quanto você deve ficar para gastar com sua família. Não nos esqueçamos nunca desta verdade fundamental: o Estado não tem outra fonte de recursos além do dinheiro que as pessoas ganham por si próprias. Se o Estado deseja gastar mais, ele só pode fazê-lo tomando emprestado sua poupança ou cobrando mais tributos, e não adianta pensar que alguém irá pagar. Esse ‘alguém’ é você.
Não existe essa coisa de dinheiro público, existe apenas o dinheiro dos pagadores de impostos. A prosperidade não virá por inventarmos mais e mais programas generosos de gastos públicos. Você não enriquece por pedir outro talão de cheques ao banco. E nenhuma nação jamais se tornou próspera por tributar seus cidadãos além de sua capacidade de pagar. Nós temos o dever de garantir que cada centavo que arrecadamos com a tributação seja gasto bem e sabiamente.
Proteger a carteira do cidadão, proteger os serviços públicos, essas são nossas duas maiores tarefas e ambas devem ser conciliadas. Como seria prazeroso, como seria popular dizer: ‘Gaste mais nisso, gaste mais naquilo’. É claro que todos nós temos causas favoritas. Eu, pelo menos, tenho, mas alguém tem que fazer as contas. Toda empresa tem de fazê-lo, toda dona de casa tem de fazê-lo, todo governo deve fazê-lo, e este irá fazê-lo”.
A partir desta fala é possível colocar em perspectiva os motivos que servem de base para a formação do tripé “saúde, educação e segurança”, principalmente em ano eleitoral. A defesa destes temas, sempre acompanhados da defesa de aumento dos gastos públicos em benefício do cidadão, é a tônica perfeita para agentes políticos sedentos por votos. Mas afinal, por que tal tripé gera resultados tão positivos à postulantes de cargos públicos junto à maior parte da população, senão fosse a carência frente à demanda por tais serviços? Senão vejamos:
De modo a elaborar um quadro que demonstre a real situação das Receitas do Município de Porto Velho, foram extraídos dados fiscais provenientes da base consolidada do SICONFI/STN, cujo limite temporal é o ano de 2016, o suficiente para destacar a questão central que diz respeito à sanidade fiscal do Município em momento anterior a atual gestão.
Figurando no 1º e 2º lugares entre os municípios elencados, Porto Velho (RO) e Anápolis (GO) diferem no nível populacional, conforme o próximo gráfico.
Considerando o aspecto proporcional da receita tributária, no qual, quanto maior a população economicamente ativa para uma receita fiscal fixa, tem-se uma receita fiscal per capta menor, desconsiderando deste cenário a diferença entre os diversos grupos tributários existentes, tem-se que Porto Velho opera em uma proporção tributária menor que Anápolis (GO) e Manaus (AM), ficando muito próximo de Ananindeua (PA). Na prática, isso traduz-se em uma situação fiscal de dependência do Município em relação às demais esferas de governo.
Tem-se, portanto, que a relação entre a receita própria e as transferências intergovernamentais coloca Porto Velho e Anápolis nas últimas colocações, neste critério. Na prática, a relação “receita própria e repasses” evidencia a dependência do Município de Porto Velho dos repasses estaduais e federais, bem como demonstra a sua solidez fiscal no nível corrente. Ademais, quanto menor o percentual deste indicador, menos sólida é a política fiscal do Município (pois é mais dependente dos governos estadual e federal).
Com base nessa primeira leva de dados, podemos concluir que Porto Velho conta, já em 2016, com uma situação Fiscal complexa, uma vez que sua dependência de receitas de transferências gira, já desde essa época em percentuais acima de 50% e, portanto, sua capacidade de autofinanciamento, mesmo de suas despesas correntes, pode se tornar um problema de difícil solução no longo prazo. Isto porquê, ao olharmos o indicador de endividamento, verificamos que já no ano de 2016, o Município figura como o maior devedor entre os municípios da amostra.
Com este resultado, Porto Velho, fica isolado no campo do risco fiscal, uma vez que Anápolis tem uma dívida controlada e, portanto, com margem para se financiar em momentos de dificuldade, fato não verdadeiro para Porto Velho.
Mas por que falar sobre estes números se o assunto é Saúde?
Pois bem, como esclarece o título deste tópico, não existe essa coisa de dinheiro público. Na prática, o Município de Porto Velho é um “ótimo” arrecadador e seu peso tributário já é relevante no bolso de cada cidadão portovelhense. Dado o perfil arrecadatório de Porto Velho, o cidadão tem a sensação de que muito é entregue ao poder público ao passo em que pouco ou quase nada retorna na forma de serviços de qualidade.
Portanto, conclui-se aqui que já no ano de 2016, o cenário de risco fiscal no Município de Porto Velho era uma realidade e que o problema reside no corporativismo vigente no setor público, inflamado, inclusive pelas entidades sindicais, como amplamente demonstrado, com números e fatos, no artigo “O CORPORATIVISMO PÚBLICO E O ESTRANHO CASO DOS QUINQUÊNIOS NO MUNICÍPIO DE PORTO VELHO” (leia Aqui). Portanto, estes três fatores, Corporativismo, ineficiência e risco fiscal, impedem que a Saúde do Município opere dentro da mínima dignidade que deve ser garantida ao munícipe. Não importa qual esforço seja empreendido, esta questão somente pode ser resolvida através da melhora significativa do serviço na ponta e por óbvio, da implementação de controles internos que impeçam o gasto irresponsável, a corrupção e os efeitos do corporativismo.
Concluindo, o dinheiro que patrocina a administração pública vem do bolso do pagador de impostos. Portanto para aumentar o investimento em qualquer área, seja Educação, Segurança ou Saúde, só existem duas medidas possíveis e verdadeiras: 1ª) Aumentar a tributação reduzindo o dinheiro disponível na mão do cidadão para patrocinar a expansão dos gastos; 2º) Reduzir gastos através da melhoria dos processos internos, subsidiando a mudança cultural na Administração Pública, através da implantação de Controles Internos e transparentes de modo a garantir que o cidadão tenha, de fato, um serviço compatível com o aporte que faz em benefício do setor público. Pergunte a qualquer cidadão qual medida Ele prefere que um gestor tome para melhorar a Saúde Pública; se defende que o “Estado” lhe tome uma parte ainda maior de sua renda para patrocinar a expansão dos gastos, ou se prefere que a Administração seja mais eficiente, fazendo mais com menos.
Perante os dados apresentados e os questionamentos levantados neste tópico, fica evidente que qualquer medida que se pretenda responsável no âmbito fiscal e da prestação de serviços públicos deve estar direcionada para a melhoria dos processos na Administração Pública, com foco na redução dos gastos e melhoria dos Serviços. Resta, finalmente, perguntar: Como fazer isto, sem ferir interesses corporativos?
Pois bem, esta questão será respondida. Contudo, antes serão apresentados dados referentes à saúde municipal, para que se coloque corretamente a questão sobre o sucateamento da Saúde de Porto Velho, para que seja possível identificar a profundidade do problema, em vez de discuti-lo sob a égide do oportunismo político.
OS NÚMEROS DA SAÚDE E A CONCLUSÃO SOBRE
"SER" OU "ESTAR"
No ano de 2010 o município de Porto Velho contava com 487 agentes comunitários de saúde, 115 designados para saúde da família e 0 (zero) designados para saúde bucal. O ano de 2012 foi consolidado com uma quantidade média de agentes na ordem de 602 para uma população de 380 mil habitantes. Já, em 2016, o município contava com 629 agentes nas diversas áreas da Saúde para uma população de 434 mil habitantes. Seguindo nesta linha de análise, tem-se que a gestão finalizada em 2016 contava com uma quantidade de agentes, na ordem de 592 nas diversas áreas de atendimento, ou seja, a gestão anterior foi concluída com menos agentes em relação ao seu início em 2012.
Já em 2017, primeiro ano da atual gestão, vê-se um quantitativo médio na ordem de 556 agentes de saúde nos níveis apresentados, portanto, um número superior em meio se comparado a 2016. O que se vê, portanto, é um aumento na disponibilidade de pessoal da atenção básica. Este aumento tem ainda mais relevância quando comparado com outro que trata do percentual de despesas com saúde, conforme gráfico a seguir:
Ocorre que no ano de 2012 a relação entre as despesas com saúde e a Receita Total do Município consolidou-se na ordem de 23,54% chegando a 25,39% em 2016. Um fato relevante é que o indicador manteve-se estável no ano de 2017, não havendo, portanto, nenhuma ação que indique um ato de desinvestimento em relação à gestão anterior. Este indicador seria suficiente para demonstrar que não há o alegado sucateamento da Saúde Municipal, nos permitindo concluir que se este fato (o sucateamento) é verdadeiro, ele então decorre de uma condição existente há muito. Contudo, para ir além do óbvio, ao analisarmos este dado considerando, em perspectiva, as receitas vinculadas à saúde no mesmo período, tem-se que o esforço na manutenção do percentual de financiamento da saúde municipal é bem mais elevado do que em anos anteriores, senão vejamos:
Notadamente, tem-se que o período de 2012 a 2015 foi um período cuja disponibilidade financeira para o Setor fez-se significativamente mais elevada do que no período entre 2016 e 2017. Ocorre que, mesmo com a persistente redução no montante de recursos disponíveis para o Setor, a atual gestão, manteve indicadores importantes, como disponibilidade de equipes para atendimento à saúde básica, entre outros. Não obstante, a atual gestão vem mantendo o nível de gastos com a Saúde, de modo a garantir a continuidade dos serviços no patamar histórico (que pode até não ser bom), o que prova que a situação não foi criada agora. Como prova disto, tem-se o gráfico a seguir que demonstra a manutenção do nível de gastos com a saúde municipal.
Ante este cenário, cabe ressaltar que o Município vem enfrentando um cenário mais complexo na saúde uma vez que o indicador de Morbidade relativo à Porto Velho, demonstra que o nível de cidadãos doentes vem aumentando desde 2008, acompanhando, por óbvio o crescimento populacional. Entretanto, este índice preconiza a necessidade de expansão dos gastos, o que é um enorme desafio, diante a manutenção da restrição orçamentária para o Setor, conforme demonstrado no gráfico de receitas vinculadas, anteriormente.
Não obstante o dado puro, tem-se que o indicador apresenta informações cuja origem também reside na falta de esgotamento e demais aspectos relacionados à Administração Estadual, bem como de Políticas Federais, não sendo, portanto, possível, responsabilizar, de forma exclusiva, o Município sobre o estado em que se encontra a saúde. Vê-se, portanto, que este é um problema generalizado e que exige um pacto amplo cujo foco deve ser a redução dos gastos e aumento da eficiência dos serviços públicos de saúde.
O Indicador de Morbidade não esclarece se o Município é capaz de atender à demanda existente, mas evidencia o desafio que gestores Municipais têm pela frente, uma vez que a morbidade, ainda que desague, em parte, na esfera estadual, também impacta no âmbito municipal. Em suma, este indicador demonstra que o município de Porto Velho tem uma população com uma taxa de morbidade de 5,19 em 2017 (1º ano da atual gestão) frente a um indicador de 4,46 em 2012 (1º ano da gestão anterior), ou seja, há um desafio muito maior no primeiro ano de gestão, sendo que as receitas de 2017, representam quase a metade do que havia disponível para o setor em 2012.
Concluindo, o que se tem como fato inequívoco é que a Saúde municipal não vem sendo pensada fora dos interesses corporativos há anos. Não sendo, portanto, um fato novo. Ocorre que este cenário é histórico e surge a cada dois anos, para uso político, sem que haja o honesto comprometimento com a questão de centro que é o bem-estar da população.
COMO MELHORAR O ESTADO DA SAÚDE PÚBLICA SEM "TOMAR" MAIS DO PAGADOR DE IMPOSTOS
Diante dos fatos expostos, tem-se que a solução para o embate visível sobre o tema da Saúde no município de Porto Velho, não se dará de maneira fácil. Não porque a solução exija aporte complexo de técnicas e meios, mas pelo contrário, porque os interesses envoltos à questão estão se colocando acima dos interesses da população. Disto, é válido perguntar:
Não fazer nada (como desejam alguns) é pior ou melhor do que tentar fazer algo (como quer a atual gestão)?
Na prática, a manutenção da lógica de gestão aplicada historicamente no setor público, restringe o gestor quando da promoção de melhorias em qualquer área que queira, em suma, a gestão pública politizada só encontra solução de problemas por meio do aumento dos gastos. Com base neste entendimento, soluções inovadoras devem ser sempre bem-vindas, principalmente se a solução não aumenta em um centavo sequer as despesas da Administração, como no caso das Organizações Sociais para a Saúde.
Outro aspecto relevante a ser apontado para evidenciar que não há solução baseada no status quo da Administração Pública, é o fato notório de que a população em geral não busca mais uma solução em agentes cujo perfil é predominantemente político. A população busca gestores e espera que a classe política se comporte segundo as regras da boa gestão, construindo uma nova política alinhada à valores morais que, como consequência, não seja corrupta e preze pela eficiência e respeito no trato com o dinheiro público.
Não obstante, tem-se que se levar em conta o dispositivo constitucional que, ao estabelecer que a saúde é um direito de todos e um dever do Estado (artigo 196, da CF de 1988), a Carta Magna, em seu artigo 197, reconhece a que o Poder Público não é capaz de, sozinho, promover o bem estar e saúde da população, facultando a este a possibilidade de executar as ações públicas de saúde diretamente ou “através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado”. Portanto, a promoção de parcerias público-privadas, no caso da Saúde, com Organizações Sociais, é um caminho salutar e previsto no âmbito da própria Constituição Federal, não havendo o que se falar no tocante à legalidade da ação.
Delineada a solução de inovar na gestão de modo a reprogramar os fluxos operacionais da área da Saúde sem que isto represente um aumento dos gastos, tem-se como vetor desta mesma solução, a adoção de uma política de Controle Interno contínuo, cujo foco esteja na identificação das inconformidades nos âmbitos operacional, programático, financeiro e legal. Neste sentido, vê-se com bons olhos a silenciosa revolução promovida pela atual gestão municipal no que concerne à implementação de controles que visem combater o desperdício e promover o gasto eficiente, com resultados obtidos, já em 2017, que ultrapassaram a casa dos 20 milhões, somente no nível da economia direta.
É certo que, diante de um cenário fiscal cada vez mais apertado, num contexto político e social em que a figura do gestor é mais importante do que a do político hábil, as políticas de controle são a melhor saída para dar a resposta que a população exige da Administração Pública, em quaisquer das esferas da federação.
Por fim, é preciso questionar se ao desejarmos ter uma gestão pública eficiente nos colocamos como agentes desta mudança abrindo mão do aparente conforto promovido pela manutenção do status quo. Ou se o que queremos é uma mudança sem que isto implique em mudarmos juntos.
Rodrigo Mendes Carpina. Economista, formado pela Universidade Federal de Rondônia. Especialista em planejamento estratégico e indicadores de gestão para os setores público e privado. Autor do livro "A Estratégia Por Trás Do Balanced Scorecard", publicado pela Editora da Universidade Federal de Rondônia. Pós-graduando em Gestão financeira, Controladoria e Auditoria Pela Porto/FGV. Idealizador do modelo matemático denominado “Coeficiente de Desigualdade Agregado”, que visa avaliar aspectos relevantes do orçamento estadual, com vistas a ser uma ferramenta de apoio à análise efetuada nos Relatórios Prévios do TCE/RO. Atuou, entre junho e agosto de 2013, na revisão do Mapa Estratégico do Estado. Já atuou no setor cooperativo de crédito (SICOOB Central Norte) e de educação (Regional Senac/RO) sempre à frente de ações de planejamento e relacionamento com entidades de controle externo e auditoria. Diretor-Técnico do Instituto de Desenvolvimento Econômico Social e Profissional – IDESP e Consultor na SY Consultoria e Treinamento.
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